Formulir pendaftaran pasien

Cetak formulir pendaftaran

Template ini dibagikan ke pasien / penanggung jawab untuk diisi manual. Setelah diisi, admin / perawat memindahkan datanya ke menu Registrasi. Cetak beberapa lembar sebagai stok di meja pendaftaran.

KLINIK PRATAMA JEVERI HUSADA

Jl. Sarwo Edi Wibowo, Kampung Ndoro No.7, RT 04 / RW 25 · Batursari, Mranggen, Kabupaten Demak, Jawa Tengah

Telepon / WhatsApp: 081 229 239 111 · 081 227 253 116 · Jam praktik 14.00–21.00 WIB · No. Izin 09082500367560007

Tanggal isi

No. RM (diisi petugas)

A. Jenis pelayanan medis

Periksa (umum) Rawat luka Khitan

B. Data pasien

Nama lengkap

NIK (KTP)

Tempat / tanggal lahir

Jenis kelamin

Laki-laki Perempuan

Pekerjaan

No. telepon / HP

Alamat lengkap

C. Wali / penanggung jawab

Nama penanggung jawab

Hubungan dengan pasien

No. telepon / HP PJ

D. Jenis asuransi / pembayaran

UMUM / Tunai BPJS Swasta

No. kartu (BPJS / asuransi)

E. Rekam medis dasar

Golongan darah

A B O AB Rh+ Rh− Tidak tahu

Alergi obat / makanan

Riwayat penyakit kronis

Catatan klinis lain

F. Keluhan hari ini

Pasien / penanggung jawab

( ____________________________ )

Petugas pendaftaran

( ____________________________ )

Data pada formulir ini bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk keperluan pelayanan kesehatan di KLINIK PRATAMA JEVERI HUSADA sesuai ketentuan yang berlaku.